保單統一損失分攤 實支實付險大改革


保單統一損失分攤 實支實付險大改革

外界詬病實支實付保單「未與時俱進」,新藥、新技術常常不確定能否理賠,未來將討論讓各家「規格統一」。圖/本報資料照片

實支實付醫療險考慮「統一規格」、跟上醫療科技進步速度。金管會透露,保戶喜歡買多張實支實付醫療險、過去又有「副本理賠」,讓損失率攀高,未來考慮進行大改革,讓保單迴歸「損害填補」原則,即有實際支出才理賠。

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據保險局透露三大改革方向,一是朝向規格統一,外界詬病實支實付保單「未與時俱進」,對於新藥、新醫療技術,不確定能否理賠,未來將討論實支實付醫療險保單「規格是否統一」,即各家保險公司賣的內容都一樣,一家有賠,其他家的保單也都有賠,所以只要買一張就夠。

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二是落實覈保通報,不要再出現同一保戶投保多張實支實付醫療,要求單據副本理賠的問題,就醫療行爲付出多少成本,就理賠多少保險金,真正作到損害填補,而不是靠「生病賺錢」。

三是建立損失分攤機制,由於醫療技術不斷更新,有些新藥、新式治療費用昂貴,亦會造成保單損率大幅拉高,考慮如業界共保,或保險公司與保戶間有損失分擔等方式,彼此都能減輕壓力、擴大理賠範圍。

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保險局指出,實支實付醫療險要落實「損害填補原則」,處理難度很高,必須要有完整的配套機制,將由產、壽險公會共同研議出通報與損失分攤機制,針對新藥與新型態的自費醫療等,將由保發中心建置發生率資料庫。保險局強調,要三大配套都到位,纔有可能推動實支實付住院醫療險的改革。

這次已非金管會第一次想改革實支實付醫療險,2018年金管會在「復保險」中研議增訂保險法第38條之1,保戶理賠的金額不能超過實際醫療支出,若各公司理賠金額「合計」超過實際醫療支出,由各保險公司就投保金額依比例分擔。

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當時因社會反彈聲量過大,暫緩修法,改爲副本理賠管控措施,2019年規定單一被保險人,每人投保實支實付醫療險最多以三張爲限。

據保發中心統計,2022長年期健康險、保單年度在15年以上損失率已來到78%,多家壽險近年陸續停售舊的實支實付醫療險,新保單多限正本理賠,目前市面上容許副本理賠的已不到五張。

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